خانه / اخبار کار و تامين اجتماعي / سوالات رایج در مورد بیمه و …

سوالات رایج در مورد بیمه و …

shutterstock_32050237

سوالات رایج در مورد افراد تحت تکفل

  • بیمه شده اصلی ، کدام یک از افراد خانواده خود را می تواند تحت پوشش بیمه ای قرار دهد؟
    برابر ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی ،افراد خانواده بیمه شده که می توانند تحت پوشش بیمه شده اصلی قرار بگیرند و از خدمات پزشکی بیمه تامین اجتماعی برخوردار شوند ،عبارتند از :
  • همسر(زن) بیمه شده
  • شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تامین شود و سن او بالای ۶۰ سال باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ) ، از کار افتاده کلی شناخته شود.
  • فرزندان بیمه شده: – فرزندان دختر تا پیش از ازدواج و به شرط این که شاغل نباشند
    – فرزندان پسر حداکثر تا۱۸ سال
    – فرزندان پسر بالای ۱۸سال در صورتی که اشتغال به تحصیل داشته باشند یا بر اثر بیماری و نقص عضو بنا به تشخیص کمیسیون پزشکی سازمان، (موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ) تحت تکفل پدر باشند.
  • پدر و مادر ،مشروط براین که سن پدر بالای ۶۰سال و سن مادر بالای ۵۵ سال باشد یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی )از کار افتاده کلی باشند و در هر حال ازسازمان مستمری دریافت ننمایند و تحت پوشش صندوق بیمه ای و حمایتی دیگری نباشند. هم چنین در کفالت فرزند دیگری نباشد.
  • فرزندان تا چه زمانی تحت تکفل محسوب می شوند؟
    – فرزندان دختر تاپیش از ازدواج و به شرط این که شاغل نباشند.
    – فرزندان پسر تا۲۲ سالگی به شرط عدم اشتغال به کارمی توانند از مزایای دفترچه درمانی برخوردار شوند
    – فرزندان پسر بالای۲۲ سال ، در صورتی که اشتغال به تحصیل داشته باشند یا بر اثر بیماری و نقص عضو بنا به تشخیص کمیسیون پزشکی سازمان (موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی )تحت تکفل پدر باشد.
  • برای تحت پوشش قرار دادن والدین خود چه اقداماتی باید انجام داد؟
    برای تحت تکفل در آوردن پدر و مادر ،در صورتی که واجد شرایط لازم باشند ، می بایست ضمن ارایه مدارک ، برای تکمیل فرم در خواست به شعبه محل بیمه پردازی مراجعه کرد تا مراحل اداری لازم شامل انجام بازرسی فنی ، صدور رای توسط واحد امورفنی بیمه شدگان و معرفی به واحد نام نویسی برای صدور دفتر چه درمانی صورت پذیرد مدارک لازم شامل:
    – اصل و تصویر شناسنامه والدین
    – اصل و تصویر شناسنامه و دفترچه درمانی بیمه شده اصلی
    – یک قطعه عکس
    – ارایه تعهد نامه مبنی بر عدم دریافت مستمری از سازمان یا سایر منابع دیگر با تذکر پیامد های ناشی از عدم رعایت ماده ۹۷ قانون تامین اجتماعی
    – تایید کمیسیون پزشکی (موضوع ماده۹۱ قانون تامین اجتماعی ) در صورتی که والدین ازکارافتاده کلی باشند
  • فرزندان دختر تا چه سنی تحت پوشش بیمه ای پدر ومادر باقی خواهند ماند؟
    فرزندان دختر ، تا هر سنی به شرط آن که ازدواج نکرده و یا شاغل نباشند ، تحت تکفل پدر بوده واز پوشش بیمه ای وی برخوردار خواهند بود . البته تا سن ۱۸ سالگی نیازی به ارایه شناسنامه برای تمدید اعتبار دفترچه درمانی آنان نیست اما از ۱۸ سالگی به بعد ، تمدید اعتبار دفترچه درمانی فرزندان دختر با ارایه شناسنامه امکان پذیر می گردد.
  • آیا فرزندان دختردر صورت جدایی از همسر خود ، می توانند دوباره تحت تکفل پدر قرار گیرند؟
    در صورتی که فرزند دختر پس از ازدواج ، از همسر خود طلاق بگیرد یا همسرش فوت کند و مستمری بگیر سازمانی نباشد ، می تواندمجددا تحت تکفل پدر قرار بگیرد و از حمایت های درمانی برخوردار گردد.
  • آیا خواهران وبرادران بیمه شده می توانند تحت تکفل او قرار بگیرند؟
    خیر ، خواهران و برادران بیمه شده، نمی توانند به واسطه او ،تحت پوشش تامین اجتماعی قرار بگیرند.مگر اینکه ، بیمه شده مقرری بگیر بیمه بیکاری باشد و خواهر یا برادر خود را در صورت احراز شرایط ، تحت تکفل خود قرار دهد.
  • درچه صورت ،شوهر می تواند تحت پوشش بیمه همسر خود قرار بگیرد؟
    درصورتی شوهر تحت تکفل همسر خود قرار می گیرد که تحت پوشش هیچ نظام حمایتی دیگری نباشد واز هیچ جایی مستمری یا مزد دریافت نکند و دارای استطاعت مالی نباشد یعنی معاش او وفرزندانش توسط همسرش تامین شود و یا این که سن شوهر بالای ۶۰ سال باشد یا از نظر کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی ) ، از کار افتاده کلی شناخته شده باشد .
  • آیا بیمه شده زن می تواند فرزندان خود را تحت پوشش بیمه خود در آورد؟
    بله ، در صورتی که شوهر ،تحت پوشش هیچ نظام حمایتی دیگری نباشد و از جایی مستمری یا حقوق دریافت نکند.

 سوالات رایج در مورد خدمت نظام وظیفه

  • آیا دوران خدمت نظام وظیفه جزو سوابق پرداخت حق بیمه منظور می شود ؟
    بله ، مدت خدمت نظام وظیفه کلیه مشمولین یا شرکت داوطلبانه آنان در جبهه ، قبل از اشتغال یا حین اشتغال ، جزو سوابق خدمتی آنان نزد سازمان تامین اجتماعی محسوب می گردد. از این رو، سوابق خدمت نظام کلیه بیمه شدگان ، در صورت پرداخت حق بیمه مقرر ، به سوابق بیمه آنان اضافه می شود ودر برخورداری از مزایای قانونی نظیر مستمری بازنشستگی موثر خواهد بود
  • حق بیمه متعلق به دوران خدمت نظام وظیفه برچه مبنایی محاسبه می شود؟
    حق بیمه متعلقه برا ساس میانگین حق بیمه آخرین دو سال در زمان تقاضا به ازاء مدت سربازی یا حضور داوطلبانه در جبهه محاسبه می شود که هفت سی ام آن توسط بیمه شده و بیست وسه سی ام توسط دولت تامین می گردد.
  • نحوه احتساب سوابق بیمه ای برای آزادگانی که بخشی از مدت خدمت سربازی خود را در اسارت به سر برده اند، چگونه است؟
    در مورد نحوه محاسبه دوران خدمت سربازی بیمه شدگانی که اسیر بوده اند، آن مدت که در خدمت سربازی بوده اند، تابع تبصره یک ماده واحد قانون اصلاح تبصره ماده ۱۴ قانون کار و الحاق یک تبصره به آن مصوب ۳۰/۱/۸۳ و همچنین قانون استفساریه قانون مذکور مصوب ۲۸/۳/۸۵ مجلس محترم شورای اسلامی است و در صورت پرداخت حق بیمه متعلقه ، این دوران جزو سوابق بیمه ای آنان نزد سازمان تامین اجتماعی محسوب خواهد شد و دورانی را که در اسارت به سر برده اند تابع قانون حمایت از آزادگان بوده و در صورت گواهی ستاد رسیدگی به امور آزادگان ، دو برابر محاسبه شده و بدون پرداخت حق بیمه از طرف بیمه شده (آزاده) جزو سوابق بیمه ای ایشان منظور خواهد شد.سوالات رایج در مورد حق بیمه
  • منظور از حق بیمه چیست وچطور محاسبه می شود ؟
    حق بیمه وجوهی است که به حکم قانون تامین اجتماعی وبرای استفاده از مزایای بیمه تامین اجتماعی به سازمان پرداخت می شود . حق بیمه شامل ۳۰ درصد مزد یا حقوق است که هفت در صد آن به عهده بیمه شده ، بیست درصد به عهده کارفرما وسه در صد به وسیله دولت تامین خواهد شد.
  • چه مواردی از دریافتی های بیمه شدگان مشمول کسر حق بیمه است؟
    به استثنای مزایایی نقدی بازخرید مرخصی ، کمک عایله مندی ، هزینه سفر و فوق العاده ماموریت ، عیدی ، کمک هزینه مسکن وخواربار در ایام بیماری ، حق شیر ، حق التضمین ، خسارات اخراج و مزایای پایان کار ،هر گونه مزایای نقدی که تحت هر عنوان به بیمه شدگان پرداخت شود ، مشمول کسر حق بیمه خواهد بود.
  • آیا نام آن دسته از کسانی که براساس قرارداد ساعتی کارمی کنند هم باید در لیست حق بیمه درج شود؟
    افرادی که تحت عنوان قرار داد ساعتی در کارگاه های مشمول قانون تامین اجتماعی اشتغال می یابند ، کارفرمایان آنها مکلفند حق بیمه آنان رابراساس روزهای کارکرد ، بدون در نظر گرفتن ساعات کارکرد روزانه ، برمبنای حقوق پرداختی وبا رعایت حداقل و حداکثر دستمزد کسر حق بیمه به سازمان ارسال و پرداخت نمایند.
  • آیا می تواند هم زمان با اشتغال در یک موسسه دولتی وبا وجود داشتن دفترچه بیمه خدمات درمانی ، تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هم قرار بگیرد؟
    خیر، کلیه افراد شاغل در موسسات و دستگاه های دولتی نظام حمایتی خاص که به سبب وضعیت استخدامی خود تحت پوشش نظام حمایتی موسسه محل اشتغال خود قرار می گیرد ، از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی خارج بوده و پرداخت حق بیمه آنها (به طور هم زمان ) به سازمان تامین اجتماعی فاقد وجاهت قانونی است . شایان ذکر است به موجب ماده ۴۲ قانون برنامه سوم توسعه تنفیذی در ماده ۱۰۳ قانون برنامه چهارم ، امکان تغییر نظام بیمه ای شاغلین مشترک هر یک از صندوق ها (با رعایت ضوابط مقرر) امکان پذیر می باشد که متقاضیان عضویت در صندوق تامین اجتماعی جهت آگاهی از ضوابط مربوطه از جمله میزان ما به التفاوت متعلقه ، نحوه تاثیر سوابق منتقله جهت بهره مندی از مزایای مقرر در قانون و … می توانند به شعب ذی ربط سازمان مراجعه نمایند.

سوالات رایج در مورد لیست و حق بیمه

  • کارفرمایان چه مسئولیتی در مورد کارگران برای ارسال و پرداخت حق بیمه دارند ؟
    هیچ‌کدام از شرایطی که قانون کار به عنوان شرایط آزمایشی یا شرایط پیش از قرارداد معین کرده است، برطرف‌کننده مسئولیت کارفرما برای بیمه‌کردن کارکنان نیست. کارفرما مکلف است از روز اولی که فرد را به کار می‌گیرد، حتی بدون عقد قرارداد و حکم، لیست حق بیمه وی را ارسال کند. ‌
  • براساس قانون تأمین‌اجتماعی، کارفرما یک ماه فرصت دارد که لیست دستمزد کارکنان را به شعبه تأمین اجتماعی ارایه و حق بیمه مربوط را پرداخت کند. اقدام شعب تأمین‌اجتماعی در مورد تنظیم برنامه زمان‌بندی تسلیم لیست، هر چند عملی بسیار مثبت است، اما چرا شعب تأمین اجتماعی از پذیرش لیست کارفرمایان در خارج از برنامه زمان‌بندی، خودداری می‌کنند؟
    برنامه زمان‌بندی دریافت لیست و حق بیمه برای تسریع و تسهیل کار کارفرمایان تنظیم شده است و در صورت مراجعه کارفرمایان در خارج از برنامه زمان‌بندی اما در مهلت قانونی، شعب تأمین اجتماعی کماکان ملزم به اخذ لیست هستند.
  • براساس ماده۳۴ قانون تأمین‌اجتماعی، در چه صورت یک کارگر می‌تواند در چند کارگاه کار کند و حق بیمه پرداخت کند؟
    براساس ماده۳۴ قانون تأمین‌اجتماعی، اگر کارگر در دو یا سه کارگاه مشغول به کار باشد، کارفرمایان مکلف هستند نسبت به ارسال لیست و پرداخت حق بیمه وی اقدام کنند. البته در این مورد باید رعایت سقف مدنظر قرار گیرد. مشمولین نظام خاص استخدامی مانند استخدام کشوری، لشکری و سایر صندوق‌ها ، مشمول قانون تأمین‌اجتماعی نیستند.
  • آیا مدت زمان استراحت پزشکی باید در لیست حق بیمه ذکر شود؟
    کارفرما موظف است مدت استراحت پزشکی بیمه شده خودرا که در دوره بیماری اشتغال به کار نداشته و مزدی نیز دریافت ننموده است ، در لیست همان ماه منظور نماید.
  • درمدت غرامت‌دستمزد از سازمان آیا کارفرما مجاز به ارسال لیست جهت بیمه شده می‌باشد ؟
    اگر فرد از سازمان غرامت دستمزد مطالبه کند، کارفرما مکلف به ارسال لیست حق بیمه نیست. کارفرما باید در مقابل نام فردی که غرامت دستمزد دارد، بنویسد در ایام غرامت دستمزد بوده ضمناً بعد از بازگشت ، مجدداً شروع بکار وی باید در لیست ثبت شود.
  • نحوه ثبت ترک کار یا اشتغال به کار بیمه‌شدگان از سوی کارفرمایان چگونه می‌باشد؟
    طبق ماده ۳۹ قانون تامین اجتماعی کارفرما ملکف لیست حقوق و مزد کارکنان شاغل را با آخرین تغییرات و تا آخرین روز ماه بعد به سازمان ارسال و پرداخت نماید بنابر این فرصت کافی جهت ارسال لیست با آخرین تغییرات به کارفرما داد ه شده است ضمن اینکه در صورت ترک کار یا شروع به کار کارگر، کارفرما می بایست درلیستهای ارسالی و در ستونهای مربوط درج نماید.
  • اگر لیست پرداخت حق بیمه یک بیمه شده در جایی دور از شهر اشتغال وی تحویل تأمین اجتماعی شود چه مشکلاتی را پدید می آورد؟
    در حال حاضر ارائه لیست بیمه شدگان صرفاً به شعبه ای که کارگاه در حوزه عملکرد آن قرار دارد امکان پذیر می باشد و امید است با تکمیل مراحل بعدی سیستم جدید مکانیزه سازمان (اوراکل) پرداخت حق بیمه و ارسال لیست بیمه شدگان در کلیه شعبات امکان پذیر گردد.

سوالات رایج در مورد دفترچه درمانی

  • در صورت مفقود شدن دفترچه بیمه درمان چه کار باید کرد؟
    از آنجا که دفترچه بیمه درمانی ، یک مدرک معتبر است و می تواند مورد سوء استفاده احتمالی قرار بگیرد ، توصیه می کنیم در اسرع وقت موضوع رابه شعبه مربوطه اطلاع دهید . برای دریافت دفترچه بیمه المثنی هم باید به شعبه محل بیمه پردازی خود مراجعه و نسبت به تکمیل فرم صدور دفترچه بیمه اقدام کنید. مدارک لازم شامل فرم استشهاد محلی ، شناسنامه و یک قطعه عکس است.با توجه به دفعه صدور المثتی ، با واریز وجهی به عنوان خسارت به حساب مربوطه ، نسبت به صدور دفترچه المثنی اقدام خواهد شد . لازم به توضیح است ، در صورتی که دفترچه بیمه به دلیل حوادث غیر مترقبه نظیر سرقت ، آتش سوزی ، زلزله و… مفقود شده باشد ، با ارایه تاییدیه مراجع ذی صلاح نیازی به پرداخت خسارت نخواهد بود .
  • تاریخ اعتبار دفترچه بیمه درمانی چه اهمیتی دارد؟
    دفترچه های بیمه درمانی ، دارای تاریخ اعتبار مشخصی هستند که در دفترچه های جدید ، روی جلد وتمامی برگه های دفترچه ، درج شده است. هنگام مراجعه به مراکز درمانی ، کارکنان این مراکز ، موظف به کنترل مهلت اعتبار دفترچه های درمانی هستند . از این رو ، توصیه می کنیم پیش ازبه سر رسیدن تاریخ انقضاء دفترچه درمانی، به شعبه مربوطه مراجعه بفرمایید. با وجود این ، سازمان تامین اجتماعی به منظور رفاه حال بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آنان ، اقدام به افزایش مهلت اعتبار دفترچه های درمانی نموده است
  • مدت اعتبار دفترچه های درمان برچه اساسی تعیین می شوند؟
    مدت اعتبار دفترچه های درمانی به شرط بر قرار بودن رابطه بیمه پردازی در زمان مراجعه برای تامین اعتبار دفترچه ، به تناسب مدت سابقه بیمه و نوع بیمه ، تعیین خواهد شد. در شرایط کنونی ، کم ترین مدت تامین اعتبار ، ۶ ماه و بیشترین مدت تامین اعتبار ، برای بیمه شدگان دارای بیش از ۵ سال سابقه (ظرف ۶سال قبل از تاریخ در خواست و در صورت داشتن حداقل ۹ ماه سابقه در اخرین سال منتهی به تاریخ در خواست ) ، تا آخرین برگه دفترچه درمانی است. هم چنین مهلت اعتبار دفترچه های درمانی کارکنان قرار دادی کارگاه های پیمانکاری ، تا ۳ماه پس از پایان قرار دادشان افزایش یافته است لازم به توضیح است ، دفترچه درمان بیمه شدگان خاص ، براساس نوع قرارداد ،نحوه پرداخت حق بیمه و میزان سرانه درمان پرداختی تا آخرین روز دوره پرداخت ، تامین اعتبار می شود نکته : برای تامین اعتبار دفترچه های درمان فرزندان پسر بالای ۱۸ سال ارایه گواهی اشتغال به تحصیل (یا ارایه گواهی کمیسیون پزشکی،در صورت از کار افتادگی کلی )الزامی است .
    – برای تامین اعتباردفترچه های درمان فرزندان دختر بالای ۱۵ سال، ارایه اصل شناسنامه مبنی برعدم ازدواج و تعهد مبنی برنداشتن شغل الزامی است .
  • مقررات کیفری استفاده غیر قانونی از دفترچه های درمانی چیست ؟
    براساس ماده ۹۷ قانون تامین اجتماعی ،هر کس به استناد اسناد و گواهی های خلاف واقع یا با توسل به عناوین و وسایل تقلبی از مزایای مقرر در این قانون به نفع خود استفاده نماید یا موجبات استفاده افراد خانواده خود یا اشخاص ثالث را از مزایای مذکور فراهم سازد به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارت وارده به سازمان و در صورت تکرار به حبس جنجه ای از ۶۱ روز تا شش ماه محکوم خواهد شد .
  • آیا امانت دادن دفترچه درمانی به دیگران جرم محسوب می شود ؟
    بله، دفترچه درمانی صرفا برای استفاده صاحب اصلی آن صادر شده و اعتبار آن از محل صندوق تامین اجتماعی تامین می شود و هرگونه سوء استفاده از آن جرم محسوب می شود و با فرد خاطی برابر ماده ۹۷ قانون تامین اجتماعی برخورد خواهد شد.
  • از چه سنی می بایست برای صدور دفترچه بیمه نوزاد اقدام کرد؟
    به محض مراجعه بیمه شده به شعبه محل بیمه پردازی و ارائه مدارک و مستندات مربوطه دفترچه درمانی برای فرزند بیمه شده (نوزاد) صادر میگردد . ضمناً کلیه نوزادان بیمه شده تامین اجتماعی می توانند حداکثر تا یکماه پس از تولد از دفترچه درمانی مادران خود استفاده نمایند.
  • آیا می توان برای نوزاد چهارم در خواست صدور دفترچه درمانی کرد؟
    طبق قانون ، فرزند چهارم و به بعد ، مشمول حمایت درمانی بیمه ای نمی باشند اما سازمان برای حمایت از بیمه شده ، با دریافت حق سرانه درمان ، که مبلغ آن هر ساله توسط وزرات بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی اعلام می گردد و توسط شورای عالی تامین اجتماعی ابلاغ می گردد ،اقدام به صدور دفترچه برای آنان می کند.

    نکته :

    صدور دفترچه جهت فرزند چهارم و به بعد طبق بند ج تبصره یک ماده یک قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب ۲۶/۲/۷۲ مجلس محترم شورای اسلامی ،حق بیمه فرزند (موضوع ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴) برای فرزند چهارم وبه بعد که پس از یک سال از تصویب این قانون متولد می شوند به صورت جداگانه و مطابق تعرفه تعیین شده در یافت می گردد.

  • آیا امکان تعویض یا تمدید اعتبار دفترچه های درمانی در سایر شعب سازمان وجود دارد؟
    بله، در حال حاضر کلیه بیمه شدگان و مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان می توانند در صورت مراجعه به شعب سراسر کشور (به جز شهر محل بیمه پردازی خود) نسبت به تجدید و تامین اعتبار دفترچه درمانی به شرط دارا بودن شرایط احراز و استحقاق درمان اقدام نمایند .
  •  افراد بالای ۶۰ سال که سابقه بیمه ندارند آیا می توانند با پرداخت کامل حق بیمه بازنشسه شوند.
  • خیر اما اگر کارگر و یا کارمند در کارگاهی که فاقد پرداخت حق بیمه بوده است در صورت اثبات ادعا ( کارکرد و اشتغال ) حتی در سنوات و سالهای گذشته میتوانند از طریق مراجع ذی صلاح قانونی و مجاری قانونی  از حق بیمه و مزایای بازنشستگی و غیره بهره مند گردد .

درباره modiriat

از این مطلب بازدید فرمایید

iStock_000000215562XSmall

سابقه زیر یکسال هم مشمول بیمه بیکاری شد

با طرح شکایت یکی از کارگران اخراج شده از کار ،  صورت جلسه کمیته استانی بیمه ...

۲ نظرات

  1. سلام من لیسانس زیست دارم چجوری میتونم مدیریت بیمه رو بخونم.بنظرشما مدیریت بیمه بازارکا رداره؟باتشکر

  2. سلام

    ازسال ۹۰ تا ۹۵ بیمه تامین اجتماعی پرداخت نشده اگر ازطریق کارفرما پرداخت بشود یعنی پنج سال ماهی صدو خورده ای باید به بیمه تامین اجتماعی حساب شود تا بیمه بروز بشه ؟وادامه پیدا کند!
    مبلغ بالا پنج میلیون یعنی؟؟؟

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *